EL DUELO COMO RESPUESTA A LA PERDIDAUna pérdida es una depravación de algún tipo y origina dolor.
La experiencia de pérdida es parte de la experiencia humana; a lo largo de la vida sufrimos a menudo pérdidas.
El sentido y la extensión de la pérdida es percibida de modo diferente por cada persona. La mayoría de las pérdidas aparecen como negativas para el que las experimenta: la muerte de un ser querido, la pérdida de bienes materiales. Sin embargo otras pérdidas se reconocen más dificilmente. No derivan en principio de hechos desagradables: las pérdidas originadas por el crecimiento, los cambios de situación; el nacimiento de un hijo pérdida de independencia y libertad -el traslado de casa, de ciudad.
Todo cambio, positivo o negativo, implica una pérdida y la necesidad de hacer un duelo.
Además, toda pérdida principal viene acompañada de pérdidas secundarias y toda pérdida física de otras simbólicas :
La muerte del ser querido es una pérdida principal. Puede generar en el doliente, dependiendo del rol que haya jugado en su vida, pérdida de status, de lugar de residencia, de amistades, de relación con otros miembros de la familia, de entorno social.
Estas pérdidas secundarias, no siempre se identifican como tales y pueden causar problemas al originar reaciones que no se entienden y que hacen sufrir.
Una pérdida física, pérdida tangible que puede tocarse y verse,- la pérdida del marido, el robo del coche, el incendio de la casa- conlleva pérdidas simbólicas abstractas de naturaleza psicosocial.
Una enfermedad grave, origina, además de la pérdida de la salud, pérdida de la autonomía, de las funciones corporales, de la identidad, la intimidad, los contactos sociales, la autoestima y la movilidad. Y también la pérdida de esperanzas, sueños y expectativas.
La muerte de un ser querido es una pérdida que se diferencia de otras por dos características:
la intensidad de los sentimientos
la irreversibilidad y «el para siempre» de la muerte.
EL DUELO COMO PROCESOTodo duelo es un proceso natural en el que el doliente atraviesa una serie de fases. Aunque «no necesariamente a persona en duelo, debe pasar por todas ellas ni seguir una determinada secuencia». (7- 10).
En el tiempo, podemos distinguir el duelo inmediato, que se inicia casi siempre en los Servicios de Urgencia y UCI de los hospitales y el duelo mediato, a medio y largo plazo.
Desde el punto de vista de ayuda profesional, interesa la fenomenología del duelo inmediato. El comportamiento y manifestaciones de esa persona, indicará lo que le ocurre «por dentro», en su mundo íntimo, y así,se le podrá interpretar y comprender.
La forma de iniciar el proceso de duelo es de la máxima importancia.(Bob Wright,22)
LAS FASES DEL DUELOErich Lindemann (11) ya en 1944 describe las siguientes fases en el duelo inmediato: problemas somáticos, preocupaciones relacionadas con la imagen del fallecido, culpa, reacciones hostiles y pérdida de patrones de conducta.
Kübler-Ross (7) describe el duelo como el paso a través de 5 fases: de negación, de ira,de negociación, de depresión y de aceptación.
Para Parkes (16) las fases son de : alarma, búsqueda, mitigación de la ira y sentimientos de culpa. Al final, el doliente gana una nueva identidad.
Bowlby (1), insiste en la idea de que «hay que atravesar etapas»antes de que el duelo sea finalmente resuelto.
Therese Rando (17,18), habla de tres fases dinámicas, plásticas y variables, con fluctuaciones y características individuales, al ser la respuesta siempre personal:
La fase de rechazo: de shock, estupor y negación, tanto en lenguaje real como simbólico.
La fase de confrontación: el dolor es muy intenso, con un estado emocional muy fuerte, en el que uno se va repitiendo que el ser querido ha muerto, manifestando ira y furor contra todo y contra todos. « ¿Por qué a mí?»
La fase de acomodación: declina gradualmente el dolor agudo y comienza una reinserción emocional y social en el mundo cotidiano, en el que poco a poco el doliente aprende a vivir sin el fallecido.
Para Grollman (5) las fases son de shock, sufrimiento y recuperación.
Monbourquette (12) habla de amar, perder, crecer: de la pérdida a la «ganacia».
Se describe a continuación más detalladamente, un proceso normal de duelo según Bob Wright (22):
Fase I. Shock, insensibilidad, estupefacción, nada parece real al doliente. Está como en trance.La gente le habla y no responde: se siente espectador. No puede concentrarse ni tiene energía; está «aturdido», paralizado y los sentimientos como dormidos, «anestesiados». Su comportamiento podría interpretarse a veces como «de serenidad», pero el doliente se desmorona en cuanto se da cuenta de la realidad.
Esta situación responde a un mecanismo de protección ante la amenaza de un dolor psíquico y confusión intolerables. Es un escape natural y temporal, que amortigua el impacto inmediato y ayuda a ir asimilando la terrible realidad. Pues aún cuando haya una aceptación «intelectual»de la pérdida, el proceso emocional es muy lento y puede durar días o meses.
Negación,incredulidad: «no es a mí»; «ha habido un error»; «estoy soñando.». El doliente habla en tiempo presente del fallecido.No renuncia a la esperanza de que va a volver. «No ha ocurrido nada».
Los profesionales deben evitar en esta fase los, eufemismos, evasiones y fantasías, como «se nos ha ido «, «ha partido», «se ha ido por delante».
Pánico. El doliente sólo puede pensar en la pérdida y está «paralizado por el miedo»: miedo a perder los nervios y el control, a no poder concentrarse , a volverse loco, a lo desconocido, al futuro.¿Qué me va a ocurrir? El doliente está emocionalmente desorganizado; se siente solo,triste, vacío, confuso, desamparado y desesperado, postrado y lleno de desolación. La idea de suicidio no es infrecuente.
Este pánico es normal y hay que decírselo.
Sentimientos y emociones en esta etapa: El dolor, emoción humana básica absolutamente normal, aún siendo universal, es extremadamente personal.Nunca se hacen dos duelos iguales.»Cada persona llora la muerte de su ser querido de un modo diferente». En estos primeros momentos, el dolor es aterrador e irregular y se expresa a través de una gama extensa de sentimientos, con reacciones muy variadas y a menudo contradictorias.
Son frecuentes los sentimientos de «oportunidad perdida» en esta relación.
También los de inseguridad: no sabe uno dónde está; la tierra que pisa ya no es firme.
Como se ha apuntado, aparecen a menudo sentimientos de desesperación (e incluso la idea de suicidio). Distraen del enojo, resentimiento, cólera que siente el doliente hacia las personas, el muerto,el médico o el sistema sanitario y del sentimiento de culpabilidad por esas reacciones.
Hay una búsqueda que varía desde sentimientos de agitación a la búsqueda física, real, de la persona fallecida.
La desolación y el llanto son muy frecuentes en un primermomento; éste es precisamente el tiempo en que el doliente debe afligirse y suprimir o ignorar las reacciones de dolor puede retrasar o alterar el duelo.
Por el contrario, las emociones que se sienten, al ser expresadas, ayudan a emerger frustaciones. Hablar del muerto y llorar, alivia y hace que se compartan sentimientos con otros. El identificar estas emociones: «estoy triste»,»estoy furioso» «estoy dolido «, desahoga y sirven de cauce para que las penas fluyan.
Las formas de respuesta a la aflicción pueden manifestarse por:
Diferentes sensaciones físicas: náuseas, vértigo, palpitaciones, opresión en la boca del estómago,en el pecho,vacío en el estómago, sequedad de boca,ahogo, hipersensibilidad al ruido,fatiga, dolores de cabeza, de espalda.
Madoz (12) describe en esta fase los comportamientos siguientes:
Aquellos que bloquean la percepción. Como «desmayos» o «desfallecimientos», estados crepusculares, (estar «traspuesto») o bloqueos pseudocatatónicos(inmóvil, rígido y sin respuestas).
Aquellos que alteran la motricidad: parálisis de partes del cuerpo, inhibición de movimientos, automatismos motóricos regresivos(balanceo) o repetitivos sin sentido («respiraciones artificiales» interminables).
Esta fase puede durar horas, días o semanas.
Fase II.
El sentido de culpa relacionado con la pérdida aparece como fenómeno de autocastigo y autorrecnminación: cosas que no hizo, no dijo o actuaciones que hicieron daño a esa persona amada:» Si al menos hubiera llamado antes al médico, le hubiera tratado más cariñosamente, le hubiera cuidado más, hubiera tenido más paciencia,le hubiera expresado cariño con más frecuencia.»
Hay sentimientos de pérdida de «la vida no vivida».
Antes de la muerte siempre existe la esperanza de que las cosas pueden cambiar. La muerte hace examinar la vida: los propios fallos, errores, injusticias, lo que se ha hecho o dejado de hacer.
En el caso de un hijo o de un cónyuge este sentimiento puede revestir gran intensidad.
El sentido de culpa sin resolver y las emociones mal interpretadas pueden llevar al doliente a sentirse mal durante años o a manifestarlo a traves de síntomas físicos. Puesto que el pasado no puede cambiarse, hay que aceptarlo e integrarlo en la propia vida; el aceptar la culpa es una forma de integración.
El doliente está furioso; lleno de ira, rabia y resentimiento.
Cólera: ¿Por qué no se ha muerto mi vecino que es un sinvergüenza?
Enojo: contra el hospital, contra los médicos y enfermeras,con los que te rodean-.qué se han creído, hablan de mi futuro y no hay futuro para mí..
Indignación con el propio ser querido, «que se ha ido» que «está descansando»..
Rabia contra uno mismo y contra los demás.
Depresión y abandono. Prima el sentimiento de desolación. «Nadie ha sufrido un duelo como el suyo». La depresión aparece en esta etapa como un fenómeno normal y sano. Es una necesidad psicológica, un camino lento y tortuoso para llegar a aceptar la pérdida y forma parte del proceso de decir «adiós» al ser querido. «El sol luce», pero está envuelto en nubes y el doliente no lo ve. Puede ayudarle, el asegurar que «la nubes pasan y «se levantan»,aunque en estos momentos a él le parezca imposible.
Disminuye de manera importante la autoestiina:«no me importa el aspecto», «no valgo la pena», no puedo ser merecedor del afecto de otros» .
Sentimientos y emociones en lafase II
El resentimiento disminuye el sufrimiento y la cólera.
Está mejorando puesto que puede expresar sentimientos muy fuertes de los que no se creía capaz. Estos sentimientos son normales en las personase deben aceptarse, pero a menudo procuramos sublimarlos. Es una fase normal en el proceso del duelo e inicia la salida de la depresión.
Comportainientos: alteraciones del apetito, insomnio, miedo a enfermar, aislamiento social, evitar lo que recuerda al difunto o por el contrario llevar objetos del fallecido o atesorar objetos que le pertenecían, visitar los lugares que se frecuentaron juntos.
Se dan a menudo síntomas físicos de enfermedad originados por el dolor, la angustia y el stress, que a su vez provocan una depresión del sistema inmunológico; el doliente se vuelve físicamente más vulnerable.
Los problemas de salud a lo largo del proceso, pueden indicar fijaciones por problemas emocionales mal resueltos.
El entender la causa de todos estos «síntomas» puede ayudar a trabajar la pérdida.
Esta fase puede durar desde semanas a meses (12).
Fase III.Resistencia a volver a la vida habitual. El doliente se siente sin fuerzas, débil e incapaz de afrontar nuevas situaciones y decisiones. Piensa que los que le rodean no tienen ni idea de la magnitud de la pérdida, terrible y muy especial. No se duele delante de cualquiera, su duelo es un asunto privado. Le hablan de otras cosas ignorando su pena.Todos han olvidado lo ocurrido, pero «alguien tiene que recordarlo».Quiere tomarse su tiempo para hacer el duelo, se resiste a darlo por acabado.
En realidad se produce una «conspiración del silencio» y no se menciona al difunto para no provocar la aflicción del doliente. Algo importante que pueden realizar los familiares y amigos es el ayudar a conservar la memoria del difunto.
El doliente debería abrirse a nuevas relaciones e iniciar algo diferente. Pero no le apetece y le cuesta, lo cual es muy normal.
Fase IV.
Afirmación de la realidad y recuperación. Gradualmente se va abriendo paso la esperanza. Las nubes se van despejando. Se alternan temporadas buenas con los baches, que casi siempre coinciden con fechas clave, aniversarios y fiestas significativas.
Se recupera el sentido de sí mismo que pasa por aceptar la pérdida: mi hijo ha muerto. Se afronta la dura realidad.
En muchos casos, el doliente prefiere trabajar por sí mismo su dolor; aunque siempre necesita la calidez, la ayuda y el afecto de los que le rodean,para motivarle a buscar otras relaciones, trabajos o hobbies que den un nuevo sentido a la vida.
Otras veces requiere ayuda más profesionalizada.
Reconocer el dolor e intentar vivirlo,es expresión de salud mental. En el dolor no hay atajos,no se puede huir de él, hay que atravesarlo.
Repasar los recuerdos agradables y desagradables, también alivia.
Todos los estudiosos del duelo están de acuerdo en afirmar que un duelo se resuelve mejor si se cuenta con soporte emocional y social adecuados, ya que el doliente aprende que no tiene que afrontar el presente y el futuro solo: cuenta con familiares y amigos que le ayudan a temer menos al mundo real.
La experiencia - durísima - de un duelo, da la oportunidad de ayudar a otros cuando sufren trances similares.
EL DUELO COMO TRABAJOEl duelo es un trabajo.
La mayoría de los estudiosos del duelo, coinciden en que el doliente necesita estar activo y «hacer» más que esperar que «algo ocurra «, de manera que el proceso probablemente consiste tanto en experimentar a través de unas fases como en cumplir ciertas tareas.
Freud (4) en «Mourning and melancholia» habla del trabajo del duelo.
Erich Lindemann (1l) dice que un duelo requiere energía física y emocional, ya que hay que hacer activamente cosas para una resolución positiva del mismo. A la vez, existen reacciones emotivas de tremenda intensidad que necesitan ser expresadas y aceptadas para acomodarse a la ausencia del ser querido, construirse una nueva identidad y rehacer una nueva vida en la que nunca más estará esa persona.
Para Wordon (20) «los trabajos del duelo», difieren de las fases del duelo; requieren actividad por parte del doliente y son muy valiosos para el proceso.
Cook y Phillips(3), que hablan también de trabajo, acuñan la palabra «resolución del duelo» como la etapa final del mismo.
Theres Rando (18), dice que duelo y trabajo son sinónimos, pues el acomodarse a la ausencia del ser querido y construirse una nueva identidad y un nuevo mundo, requiere del doliente trabajar duro.
Bob Wright (22) cree que se conjuga la pasividad con la actividad que requiere todo proceso de duelo, al dejar emerger los sentimientos, aceptarlos, poner de relieve su valía y a la vez, confrontarlos y explorarlos.
Kübler Ross (10) insiste en el duelo como proceso y como trabajo que posibilitan al doliente el salir fortalecido y enriquecido de esta experiencia.
